مقایسۀ دو روش تقویتی عضلۀ چهارسر رانی در محیط خشکی و محیط آب بر درد عملکرد تعادل ایستا و پویای زنان مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال

Transcript

1 مطالعات طب ورزشی شماره 31. بهار و تابستان صص مقایسۀ دو روش تقویتی عضلۀ چهارسر رانی در محیط خشکی و محیط آب بر درد عملکرد تعادل ایستا و پویای زنان مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال 2 1 علی یلفانی زهرا رئیسی تاریخ دریافت: 33/30/30 تاریخ پذیرش: 33/33/11 چکیده سندروم درد پاتلوفمورال یکی از رایجترین آسیبهای مفصل زانو است که در جوانی و بیشتر در میان زنان شایع است. بهدلیل وجود درد ضعف عضالنی و کاهش حس عمقی مفصل زانو تعادل در این افراد دچار نقصان است. هدف از مطالعۀ حاضر مقایسۀ دو روش تمرین درمانی در محیط خشکی و آب بر بهبود درد عملکرد حرکتی تعادل ایستا و پویای افراد مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال است. در این تحقیق که به روش نیمهتجربی انجام شد 10 زن مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال شرکت و بهصورت تصادفی به دو گروه تمرین درمانی در آب و خشکی تقسیم شدند. دو گروه هشت هفته و هر هفته به مدت سه جلسه تمرین درمانی دریافت کردند. از پرسشنامههای درد VAS و عملکرد حرکتی کوجاال kujala آزمون تعادل ایستای شارپند رومبرگ و آزمون تعادل پویای ستاره قبل و بعد از دورۀ تمرینی برای اندازه گیری درد عملکرد تعادل ایستا و پویا استفاده شد. برای تجزیه و تحلیل دادهها و انجام آزمونهای آماری الزم در این مطالعه از نرمافزار SPSS نسخۀ 31 استفاده شد. سطح معنیداری 0/00 در نظر گرفته شد. هر دو گروه پس از هشت هفته تمرین درمانی در مقیاس درد عملکرد حرکتی شاخص تعادل ایستا و پویا تفاوت معنیداری نشان دادند.)p 0/00( مقایسۀ دادههای پسآزمون بین دو گروه در مقیاس درد عملکرد حرکتی شاخص تعادل ایستا و پویا تفاوت معنیداری را نشان نداد.)p 0/00( بر اساس یافتههای این پژوهش انجام تمرین درمانی در آب و خشکی موجب کاهش درد بهبود عملکرد بهبود تعادل ایستا و پویا در مبتالیان به سندروم درد پاتلوفمورال میشود. اگرچه نتایج آماری تفاوت معنی داری را بین دو گروه در پس آزمون نشان نداد تفاوت موجود در میانگین درصد تغییرات دو گروه نشان میدهد انجام تمرینات در آب بر کاهش درد بهبود عملکرد تعادل ایستا و پویای افراد مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال تأثیر کلینیکی بیشتری نسبت به خشکی دارد. با توجه به نتایج انجام حرکت درمانی در آب بهعنوان روشی مؤثر برای درمان مبتالیان به سندروم درد پاتلوفمورال توصیه میشود. واژگان كلیدی: سندروم درد پاتلوفمورال تمرین درمانی تعادل. 1. استادیار دانشگاه بوعلی سینا همدان )نویسنده مسئول( Ali_yalfani@yahoo.com 2 دانشجوی دکتری آسیب شناسی ورزشی و حرکات اصالحی دانشگاه بوعلی سینا

2 مطالعات طب ورزشی شماره 31 بهار و تابستان مقدمه سندروم درد پاتلوفمورال یکی از رایجترین دالیل مراجعه افراد با درد زانو به کلینیکهای ارتوپدی و فیزیوتراپی است )1( که بهطور گستردهای در میان نوجوانان و جوانان شایع است و میزان شیوع آن در زنان بیشتر از مردان است )2(. سندروم درد پاتلوفمورال به وجود درد در ناحیۀ قدامی زانو گفته میشود که با فعالیتهایی مانند دویدن باال رفتن و پایین آمدن از پله و ایستادن از حالت نشسته که با تحمل وزن همراهاند افزایش پیدا میکند )3-5(. اصطالح درد قدامی زانو در افراد مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال شامل کلیۀ مشکالت مربوط به بخش قدامی زانو جدا از آسیبهای درون مفصلی سندروم پلیکا بیماری الرسن جانسون ازگوداشالتر بورسیت یا تندونیت و نوروماست )5(. سندروم درد پاتلوفمورال با سفتی مفصل در ارتباط است و اغلب باعث کاهش کیفیت زندگی افراد مبتال میشود )6(. علت اصلی بروز این سندروم ناشناخته است اما سه دلیل اصلی برای بروز آن در نظر متخصصان بارزتر است: بد راستایی اندام تحتانی یا کشکک عدم تعادل عضالنی اکستنسورهای زانو و فعالیت بیش از حد )6(. از میان این سه عامل عدم تعادل در قدرت عضالت بازکنندۀ زانو بهویژه عضلۀ واستوس مدیالیس )پهن داخلی( و بخش تحتانی مورب آن یا زمان شروع به فعالیت همراه با تأخیر این عضله توجه کلینیکی خاصی را به خود اختصاص داده و هدف بسیاری از تحقیقات توانبخشی قرار گرفته است )7(. وجود درد اسکلتی-عضالنی میتواند فعالیت حرکتی را تحت تأثیر قرار دهد )8(. تغییر در افزایش و کاهش فعالیت عضله و همچنین تغییرات در پاسچر و الگوی حرکت نشانههایی از عوارض وجود درد اسکلتی-عضالنی است )8(. شواهد علمی نشان میدهد در افراد دارای سندروم درد پاتلوفمورال درد بر الگوهای حرکت و عملکرد اثرگذار است )9( بهطوری که افراد مبتال به این سندروم از لحا کنترل تعادل در مقایسه با افراد نرمال عملکرد ضعیفتری از خود نشان میدهند )11 11(. سیستم کنترل پاسچر بهعنوان نوعی مدار کنترل بازخوردی بین سیستم عصبی مرکزی و سیستم عضالنی اسکلتی عمل میکند )12( اطالعات رسیده از ورودیهای بینایی شنوایی و حس عمقی به سیستم عصبی مرکزی در حفظ تعادل بسیار مهماند )13( و وجود اختالل در هر یک از سیستمهای کنترلی میتواند افزایش نوسانات وضعیتی و کاهش تعادل را به همراه داشته باشد )13(. به نظر میرسد درد قدامی زانو نقش مهمی در ایجاد زمینۀ افتادن افراد داشته باشد و موجب بروز الگوی راه رفتن غیرطبیعی شود )11(. از آنجا که بسیاری از فعالیتهای معمول زندگی مانند نشستن و برخاستن ایستادن و راه رفتن نیازمند حفظ تعادلاند کنترل پاسچر و تعادل یکی از شاخصهای میزان استقالل در انجام فعالیتهای روزانه زندگی تلقی میشود از این رو الزم است به تقویت حس عمقی در

3 31 مقایسۀ دو رورش تقویتی عضلۀ چهار سر رانی در... افراد مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال توجه شود. به نظر میرسد از بین بردن یا کاهش میزان درد در این افراد باعث بهبود در عملکرد تعادلی و پاسچری میشود. درمان سندروم درد پاتلوفمورال اغلب شامل کاهش درد و تورم بهوسیلۀ سرمادرمانی گرمادرمانی ماساژ درمانی حرکات کششی عضله و تمرینات قدرتی بهویژه تقویت عضلۀ چهارسر رانی تیپینگ کشکک استفاده از وسایل ارتوتیکی اصالح بیومکانیک غیر طبیعی و جراحی است )7(. روش درمانی محافظهکارانه و مرسوم این سندروم انجام تمرینات قدرتی برای عضالت گروه چهارسر است )11(. اصول این برنامۀ تمرینی براساس این نظریه استوار است که عضلۀ چهارسر مسئولیت تثبیت دینامیکی کشکک را درون شیار تروکلهآ بر عهده دارد )11(. مطالعات زیادی نشان دادهاند که افراد مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال در مقایسه با افراد سالم عضالت چهارسر ضعیفتری دارند )17-15(. همچنین ناکاگاوا و همکارانش )2112( طی مطالعهای بیان کردند که قدرت عضالت اکستنسور زانو با بروز سندروم درد پاتلوفمورال در ارتباط است )18(. برای موفقیت در درمان این سندروم میزان قدرت اکستنسوری عضالت چهارسر ران عامل تعیینکنندۀ مهمی است )19(. گوتو )2119( و بلوچی )1391( طی مطالعاتشان نشان دادند انجام تمرینات قدرتی باعث کاهش درد و متعاقب آن بهبود عملکرد تعادلی افراد مبتال به سندروم درد کشککی رانی میشود )21 1(. تمرین درمانی در آب یکی از روشهای درمانی این عارضه است و دارای ویژگیهایی است که آن را از دیگر روشها متمایز میسازد. تمرین در محیط آب این امکان را به بیمار میدهد تا در وضعیتی دور از درد به انجام تمرینات و فعالیت بدنی بپردازد. خاصیت شناوری فشار هیدرواستاتیک و ویسکوزیتۀ آب با داشتن ویژگیهای خود باعث کاهش وزن تحملشده توسط فرد و در نتیجه کاهش نیروهای فشاری وارد بر سطوح مفصلی میشود و متعاقبا از پیشرفت آسیبهای دژنراتیو جلوگیری میکند )13(. عالوه بر آن محیط مناسبی برای تحرک آسان برای این افراد فراهم میکند. فشار هیدرواستاتیک نیز با جلوگیری از جمع شدن خون در اندام تحتانی به کاهش تورم کمک میکند و مقاومتی برابر به تمام گروههای عضالنی فعال وارد میکند و بهوسیلۀ افزایش فعالیت گیرندههای مکانیکی مفصل موجب افزایش تعادل میشود )21 22(. در نهایت آب بهعلت خاصیت ویسکوزیتۀ بیشتر نسبت به هوا دارای مقاومت بیشتری است که موجب میشود حرکات آهستهتر انجام شود و در نتیجه افراد مدت زمان بیشتری برای ایجاد پاسخ و نشان دادن عکسالعمل در اختیار داشته باشند از این رو بازخورد حسی را افزایش داده و باعث افزایش حس آگاهی بدن میشود )23 13(. با توجه به ویژگیهای نامبرده برای تمرین درمانی در آب متأسفانه مطالعات کمی به بررسی اثر

4 مطالعات طب ورزشی شماره 31 بهار و تابستان تمرین در آب بر افراد دارای سندروم درد پاتلوفمورال پرداختهاند و بیشتر مطالعات اثر تمرین درمانی را در محیط خشکی مورد نظر قرار دادهاند اگرچه به نظر میرسد تمرین درمانی در محیط آب با توجه به ویژگیهای خاص آن میتواند روش درمانی مناسبتری برای درمان افراد مبتال به این عارضه باشد بنابراین هدف از این مطالعه مقایسۀ اثربخشی دو روش تقویتی عضلۀ چهارسر رانی در محیط خشکی و آب بر بهبود میزان درد عملکرد و تعادل ایستا و پویای زنان مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال است. روششناسی پژوهش 1 این تحقیق از نوع نیمهتجربی است. 21 نفر از زنان مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال بهصورت داوطلبانه و با تأیید پزشک معالج در اختیار پژوهشگر قرار گرفتند و در این مطالعه شرکت کردند. مراجعهکنندگان پس از تکمیل پرسشنامۀ اولیه که دربرگیرندۀ ویژگیهای جمعیتشناختی و شخصی بود در صورت داشتن معیارهای ورود به مطالعه وارد میشدند. این معیارها عبارت بودند از: سن بین 21 تا 11 سال داشتن حداقل نمرۀ درد 3 و حداکثر 8 بر اساس شاخص 2 دیداری سنجش درد وجود درد در ناحیۀ قدامی زانو و اطراف کشکک در دستکم دو مورد از موارد: راه رفتن دویدن پریدن دوچرخه سواری کردن اسکات زانو زدن باال و پایین رفتن از پله و نشستن با زانوی خم به مدت طوالنی و مثبت بودن نتیجۀ آزمون کالرک )25 12(. 21 در صورتی که مراجعهکنندگان هر یک از عالئم ناهنجاریهای زانو مانند آسیبهای لیگامانی و مینیسک آرتریت مفصل زانو استئو آرتریت سابقۀ جراحی ضربدیدگی زانو هرگونه شرایط پاتولوژیک از قبیل بیماری عصبی-عضالنی-اسکلتی در اندام تحتانی نارسایی قلبی بیماریهای کلیوی اختالالت گوارشی بیماریهای عفونی پوستی زخمه یا و ظرفیت حیاتی پایین باز صرع فشارخون غیرطبیعی ریهها آسیب خفیف سر التهاب گوش میانی و مشکل سیستم وستیبوالر را داشتند از مطالعه خارج میشدند )26 11( آزمودنیها پس از ورود به مطالعه فرم رضایتنامه را پر کردند و سپس بهصورت تصادفی به دو گروه تمرین درمانی در آب و تمرین درمانی در خشکی تقسیم شدند. قبل از شروع جلسات تمرینی در پیشآزمون آزمودنیهای هر دو گروه شاخص دیداری سنجش درد )VAS( و پرسشنامۀ عملکرد حرکتی کوجاال را تکمیل کردند و تعادل ایستا و پویای آنها بهترتیب بهوسیلۀ آزمون شارپندرومبرگ و آزمون گردشی ستاره اندازهگیری شد. پس از اتمام اندازهگیریها آزمودنیهای حاضر در دو 1. Semi-Experimental 2. Visual Analogue Scale

5 30 مقایسۀ دو رورش تقویتی عضلۀ چهار سر رانی در... گروه به مدت هشت هفته هر هفته سه جلسه تمرینات را انجام دادند و پس از پایان جلسات تمرین از آزمودنیها در موقعیت مشابه پیشآزمون پسآزمون گرفته شد. شدت درد با استفاده از مقیاس سنجش دیداری درد اندازهگیری شد که روایی و اعتبار قابل قبولی برای ارزیابی کلینیکی درد در مبتالیان به سندرم درد پاتلوفمورال دارد. به این منظور از آزمودنیها خواسته شد با زدن عالمت در پرسشنامه میزان درد خود را در 18 ساعت گذشته 1 نشان دهند. پایایی داخلی این مقیاس بین %77 تا %79 برای بیماران مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال گزارش شده است )27(. عملکرد حرکتی شرکتکنندگان قبل و بعد از دورۀ تمرینی با استفاده از پرسشنامۀ کوجاال 2 اندازهگیری شد که دارای روایی و اعتبار در ارزیابی عملکرد مبتالیان به سندروم درد پاتلوفمورال است )28-31(. پرسشنامۀ کوجاال به آسانی قابل فهم است و با صرف وقت کمی میتوان به آن پاسخ دارد. نسخۀ فارسی این پرسشنامه نیز روایی و اعتبار خوبی تعادل ایستای آزمودنیها با استفاده از آزمون ICC: ) دارد.)29( %1/96( 3 شارپندرومبرگ اندازهگیری شد. در این آزمون آزمودنی در مربعی به ضلع یک متر با پای برهنه طوری میایستاد که یکی از پاها جلو و پای دیگر عقب قرار داشت. پاشنۀ پای جلو به پنجۀ پای عقب میچسبید و دستها بهصورت ضربدر روی سینه قرار میگرفت. خطاهای این آزمون شامل: جدا شدن دستها از سینه باز شدن چشمها جدا شدن پاشنۀ پای جلو از پنجۀ پای عقب و از دست دادن تعادل بود. در لحظهای که هر کدام از این خطاها اتفاق میافتاد آزمون به پایان میرسید و زمان بهدستآمده ثبت میشد. آزمون با چشمان بسته و برای هر آزمودنی سه بار انجام شد و در نهایت بهترین زمان بهدستآمده برای هر فرد ثبت شد )32 31(. 1 تعادل پویا بهوسیلۀ آزمون عملکردی ستاره اندازهگیری شد. این آزمون برای ارزیابی تعادل پویا در ضعفهای عملکردی که به آسیبهای اسکلتی-عضالنی مرتبط است مانند بیثباتی مزمن مچ پا جراحی رباط صلیبی قدامی و سندروم درد پاتلوفمورال بهعنوان آزمونی با حساسیت کافی مطرح شده است )33(. آزمون ستاره آزمونی عملکردی است که از یک پای ایستا و بیشترین فاصلۀ دستیابی با پای دیگر تشکیل شده است. این آزمون دارای هشت جهت است که با یکدیگر زاویۀ 15 درجه میسازند. نحوۀ اجرای آزمون به صورت زیر است: آزمودنیها به مدت 11 دقیقه مرحلۀ گرم کردن را انجام دادند و در این مرحله عضالت 1. Interclass correlation coefficient 2. Kujala 3. Sharpend Romberg 4. SEBT

6 مطالعات طب ورزشی شماره 31 بهار و تابستان همسترینگ چهارسر ران سرینی دوقلو و نعلی تحت کشش قرار میگرفت. قبل از شروع هر آزمودنی برای آشنایی با آزمون و کاهش تأثیر یادگیری شش بار آزمون را تمرین میکرد )31(. برای انجام آزمون آزمودنیها در وسط دایره میایستادند و پای مبتال به درد خود را در مرکز دایره قرار میدادند )در صورت ابتالی دو طرفه پایی که درد بیشتری داشت پای تکیهگاه محسوب میشد( و با پای دیگر تا دورترین نقطۀ ممکن عمل رسش )دست یابی( را انجام می- دادند. از آزمودنی خواسته میشد که عمل رسش به دورترین نقطه را با انتهاییترین قسمت پا و با کنترل و به آرامی انجام دهد تا اطمینان حاصل شود که این عمل با کنترل عصبی-عضالنی کافی و مناسب انجام شده است. بین دفعات اجرا 3 ثانیه استراحت داده میشد. نحوۀ گردش با توجه به پای رسش راست یا چپ بهترتیب در خالف جهت عقربههای ساعت و در جهت عقربههای ساعت بود )35(. رسشها در صورتی مورد قبول واقع نمیشد که: پای رسش خط را لمس نکند وزن روی پای رسش حمل شود پای تکیهگاه از مرکز دایره بلند شود یا اینکه تعادل در هر نقطه از رسش مختل شود )36(. بهمنظور اینکه شاخص مناسبی برای مقایسۀ بین فردی به دست آید اطالعات بهدستآمده با درصد طول پا نرماالیز شد. برای نرماالیز کردن اطالعات طول واقعی پا یعنی از خار خاصرۀ فوقانی تا قوزک داخلی اندازهگیری شد. هر آزمودنی عمل رسش را در هر یک از جهتها سه بار انجام میداد و در نهایت میانگین آنها محاسبه و بر اندازه طول حقیقی پا )سانتیمتر( تقسیم و در 111 ضرب شد تا فاصلۀ دستیابی بر حسب درصد اندازۀ طول پا بهدست آید )37(. ایستادن روی پای چپ ایستادن روی پای راست شکل 3 پروتکل تمرینی شامل تمرینات کششی و قدرتی و در هر دو گروه بهصورت مشابه بود. تمرینات کششی با هدف پیشگیری از آسیبهای احتمالی و آمادهسازی عضالت و مفاصل برای انجام تمرینات قدرتی به مدت 11 تا 15 دقیقه انجام میشد و بهصورت گرم کردن در ابتدا و بازگشت به حالت اولیه در انتهای هر جلسه تمرینی بود. تمرینات کششی شامل تمرینات عضالت چهارسر ران همسترینگ و

7 39 مقایسۀ دو رورش تقویتی عضلۀ چهار سر رانی در... دوقلو بود و در سه نوبت 21 تا 31 ثانیهای اجرا میشد. تمرینات تقویتی برای تقویت عضالت چهارسر رانی با هدف تقویت اختصاصی عضلۀ پهن میانی و بهصورتی انتخاب شد که در هر دو محیط آب و خشکی قابل اجرا باشد. در انتخاب تمرینات تقویتی سعی شد از تمرینات ساده استفاده شود که در عین حال اثربخشی زیادی دارند و بهطور ویژه در درمان مبتالیان به سندروم درد پاتلوفمورال بهکار میرود. این تمرینات عبارت بودند از: اکستنشن زانو باال رفتن از پله اسکات 31 درجه و پایین آمدن جانبی از پله. تمرینات تقویتی با دستکم سه نوبت و 11 تکرار در هر نوبت شروع شد. با پیشرفت جلسات تمرین و باال رفتن توان آزمودنیها تکرارهای تمرین و مدت زمان حفظ انقباضها افزایش مییافت بهطوری که در انتهای دورۀ تمرینی آزمودنیها میتوانستند تمرینات را در سه نوبت و تکرار در هر نوبت انجام دهند. برای تجزیه و تحلیل دادهها از نرمافزار SPSS نسخۀ 18 استفاده شد. برای بررسی تفاوت بین دو گروه در ابتدای مطالعه از آزمون تی مستقل استفاده شد. برای مقایسۀ میانگین درد عملکرد عضالنی تعادل ایستا و پویا بین پیش و پسآزمون دو گروه تمرینی از آزمون آنالیز واریانس برای اندازههای تکراری استفاده شد. سطح معنیداری نیز )1/15=α( در نظر گرفته شد. یافتههای پژوهش مشخصات جمعیتشناختی و شاخصهای درد عملکرد تعادل ایستا و پویای آزمودنیها در دو گروه در ابتدای مطالعه اختالف معنیداری نداشتند )جدول 1(. جدول 3. مشخصات جمعیتشناختی و مقادیر پیشآزمون شاخصهای مورد بررسی در بیماران متغیرها سن )سال( وزن )کیلوگرم( قد )سانتیمتر( نمایه جرم بدنی )کیلوگرم بر متر مربع( درد عملکرد تعادل ایستا تعادل پویا جهت قدامی تعادل پویا جهت قدامی داخلی تعادل پویا جهت داخلی تعادل پویا جهت داخلی عقبی تعادل پویا جهت عقبی تعادل پویا جهت عقبی خارجی تعادل پویا جهت خارجی تعادل پویا جهت خارجی قدامی تحت مطالعه گروه خشکی) M SD ( 23/31±2/91 57/17±1 166/2±2/69 21/52±2/23 5/8±1/71 69±7/26 16/5±6/72 85/26±8/1 82/51±7/36 78/61±11/52 81/77±9/51 81/77±9/51 85/52±11/5 85/32±9/91 86/21±11/15 گروه آب) M SD ( 21/8±2/8 56/67±6/1 165/5±5/8 21/88±1/26 5/57±1/53 71±11/13 15/15±5/56 87/32±8/69 81/91±7/77 81/71±9/11 85/83±11/82 88/18±9/18 86/31±7/61 86/77±7/81 85/83±7/61 P 1/26 1/83 1/73 1/66 1/92 1/91 1/71 1/59 1/18 1/61 1/77 1/15 1/85 1/72 1/92

8 درمانی آب گروه گروه خشکی مطالعات طب ورزشی شماره 31 بهار و تابستان نتایج تجزیه و تحلیل آماری نشان داد انجام تمرینات تأثیر معنیداری بر کاهش درد و بهبود عملکرد بهبود تعادل ایستا و پویای آزمودنیها داشت )جدول 2(. مقایسۀ دادههای بین دو گروه در مقیاسهای درد )1/18=P 1/13=F( )نمودار 1( عملکرد حرکتی )1/61=P,1/26=F( )نمودار 2( تعادل ایستا )1/87=P ),1/12=F )نمودار 3( و تعادل پویا در جهت قدامی )1/33=P,1/96=F( قدامی داخلی )1/13=P,1/63=F( داخلی )1/12=P,1/51=F( عقبی خارجی )F=1/17, P=1/19( P=1/16( عقبی )F=1/2,,1/37=F( قدامی خارجی )1/28=P عقبی داخلی,1/66=F( P=1/55( خارجی )F=1/17, P=1/21( )نمودار 1( پس از دورۀ تمرینی تفاوت معنیداری نشان نداد. جدول 1. مقایسۀ میانگین انحراف معیار پیشآزمون و پسآزمون گروههای تمرینی در آب و خشکی P 1/113 1/117 1/126 درد عملکرد تعادل ایستا تعادل پویا جهت قدامی تعادل پویا جهت قدامی داخلی تعادل پویا جهت داخلی تعادل پویا جهت عقبی داخلی تعادل پویا جهت عقبی تعادل پویا جهت عقبی خارجی تعادل پویا جهت خارجی تعادل پویا جهت قدامی خارجی درد عملکرد تعادل ایستا تعادل پویا جهت قدامی تعادل پویا جهت قدامی داخلی تعادل پویا جهت داخلی تعادل پویا جهت عقبی داخلی تعادل پویا جهت عقبی تعادل پویا جهت عقبی خارجی تعادل پویا جهت خارجی تعادل پویا جهت قدامی خارجی پیشآزمون 5/75 1 / / 13 15/5 5 / 56 87/32 8 / 69 81/91 7 / 77 81/71 9 / 11 85/83 11 / 82 88/18 9 / 18 86/31 7 / 61 86/77 7 / 81 85/83 7 / 61 5/8 1 / 71 69/5 7 / 26 16/5 6 / 72 85/26 8 / 1 82/51 7 / 36 78/61 11 / 52 81/12 9 / 51 81/77 11 / 12 85/52 11 / 51 85/32 9 / 91 86/21 11 / 15 پسآزمون 3/15 1 / 16 81/5 8 / 12 36/68 11 / / 26 97/17 9 / 17 91/81 12 / 16 99/11 11 / 89 99/26 9 / 53 96/87 9 / 18 97/51 8 / 19 96/33 7 / 31 3/5 1 / 11 81/7 11 / 59 36/76 16 / 77 91/72 11 / 97 93/39 9 / 89 87/86 9 / 31 93/57 9 / 81 92/55 9 / 71 93/13 8 / 35 93/67 9 / 11 95/18 9 / 27 درصد تغییرات 38 /99 22 / /62 11 /16 11 /12 17 /66 15 / /57 12 /58 12 /61 37 /63 18 / /22 7 /13 13 /11 13 /12 11 /11 9 /19 9 /39 11 /19 11 /51 درصد تغییرات : : نشاندهندۀ اختالف معنیدار در سطح 1/15=α است.

9 33 مقایسۀ دو رورش تقویتی عضلۀ چهار سر رانی در... شکل 1. میانگین پیشآزمون و پسآزمون میزان درد آزمودنیهای گروه آب درمانی و خشکی شکل 1. میانگین پیشآزمون و پسآزمون عملکرد حرکتی آزمودنیهای گروه آب درمانی و خشکی

10 مطالعات طب ورزشی شماره 31 بهار و تابستان شکل 9. میانگین پیشآزمون و پسآزمون تعادل ایستای آزمودنیهای گروه آب درمانی و خشکی شکل 0. میانگین پیشآزمون و پسآزمون درصد فاصلۀ طیشدۀ آزمودنیهای گروه آب درمانی و خشکی بحث و نتیجهگیری هدف پژوهش حاضر مقایسۀ یک دوره پروتکل تمرینی ورزشی یکسان در دو محیط آب و خشکی بر بهبود درد عملکرد حرکتی تعادل ایستا و پویای بیماران زن مبتال به سندروم درد

11 303 مقایسۀ دو رورش تقویتی عضلۀ چهار سر رانی در... پاتلوفمورال بود. نتایج این پژوهش نشان داد در هر دو گروه میزان درد کاهش یافته و انجام تمرینات قدرتی موجب بهبود درد عملکرد حرکتی تعادل ایستا و پویا شده است. با این حال مقایسۀ نتایج بین دو گروه تفاوت معنیداری نشان نداد. نتایج مطالعۀ حاضر در مورد بهبود درد عملکرد حرکتی تعادل ایستا و پویای مبتالیان به سندروم درد پاتلوفمورال پس از انجام تمرینات با نتایج دوالک و همکاران )2111( پیوا و همکاران )2119( و بلوچی و همکاران )1391( همخوانی دارد )38 17(. 21 مقایسۀ نتایج دو گروه پس از انجام تمرینات نشاندهندۀ تفاوت معنیداری در شاخصهای مورد مطالعه نبود. هر چند مطالعات کمی اثر تمرین درمانی در آب را بر مبتالیان به سندروم درد پاتلوفمورال بررسی کردهاند نتایج این پژوهش با نتایج تحقیق مهرپور )1389( که تأثیر یک برنامۀ تمرینی در آب را بر تعادل ایستا و پویای مردان دارای سندروم درد کشککی-رانی مطالعه کرده است همسو است. یافتههای تحقیق مهرپور نشان داد یک دورۀ تمرینی در آب باعث بهبود در امتیاز آزمونهای تعادل ایستا و پویای آزمودنیها میشود. وی نتیجه گرفت که اعمال تمرینهای ورزشی در آب بهعنوان محیطی نامتعادل و بیثبات سیستمهای فیزیولوژیکی درگیر در تعادل را به چالش میکشد و به نظر میرسد در برطرف کردن ضعف و عدم تعادل عضالنی بهعنوان یکی از علل شیوع سندروم درد کشککی-رانی نقش قابل توجهی داشته که نتیجۀ آن بهبود در وضعیت تعادل ایستا و پویای آزمودنی و کاهش درد و محدودیت حرکتی آنان است )39(. در این مطالعه پس از انجام پروتکل تمرینی تعادل افراد حاضر در گروهها بهطور معنیداری افزایش یافت. شواهد علمی نشان میدهد که تعادل افراد دارای سندروم پاتلوفمورال از افراد سالم کمتر است )11 11(. با توجه به اینکه ضعف عضالنی عدم انعطافپذیری و مشکالت کنترل حرکتی همگی در حفظ تعادل نقش دارند اعمال یک برنامۀ تمرینی مناسب راهبرد مؤثری در بهبود تعادل است )13(. ضعف عضالنی و کاهش قدرت عضالت چهارسر رانی در این افراد یکی از دالیل مهم ایجاد درد است )11( نتایج مطالعات پیشین نشان داده است که ضعف عضالنی و اختالل در سازوکار اکستنسوری زانو عامل انحراف کشکک از راستای اصلی خود و بروز درد در افراد مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال است )12 11( 11 و این افراد برای حفظ تعادل خود با تغییر در واکنشهای تعادلی وضعیتهای بدون درد را انتخاب میکنند که این امر موجب محدود شدن عملکرد تعادلی آنها میشود )11 13(. مطالعات بسیاری نشان میدهد که تمرینات قدرتی موجب بهبود تعادل میشود )11 15(. نتایج مطالعۀ دوالک و همکاران )2111( و فالح و همکاران )1391( در خصوص تأثیر تمرین درمانی بر بهبود قدرت عضالت در افراد مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال نشان داد انجام تمرینات باعث بهبود عملکرد عضالت

12 ( مطالعات طب ورزشی شماره 31 بهار و تابستان میشود. قدرت با تولید سفتی در عضله افزایش حساسیت گیرندههای حسی در برابر کشش و کاهش در تأخیر الکترومکانیکی رفلکس کششی دوکهای عضالنی میتواند به بهبود کنترل عصبی-عضالنی منجر و در بهبود تعادل سهیم شود )16 38 بنابراین انجام تمرینات قدرتی بهویژه تمرینات مخصوص عضالت چهارسر رانی موجب تقویت این عضالت میشود و با شروع بهموقع فعالیت عضلۀ پهن داخلی به جلوگیری از حرکات اضافی پاتال کمک میکند و فشارهای وارد بر مفصل پاتلوفمورال را کاهش میدهد در نتیجه موجب کاهش درد و بهبود عملکرد افراد مبتال میشود. گشتاور اکستنسوری در افراد مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال کمتر است. این مسئله میتواند تعادل را تحت تأثیر قرار دهد زیرا این افراد سعی میکنند با کمترین تالش عضالنی فعالیت را انجام دهند و موقعیتی بهوجود آورند که از تحریک درد جلوگیری کنند )12(. با توجه به ماهیت قدرتی تمرینات این مطالعه و کاهش میزان درد افراد حاضر میتوان نتیجه گرفت که قدرت عضالت افزایش پیدا کرده و به تبع آن گشتاور اکستنسوری زانو نیز افزایش یافته است. با افزایش گشتاور کنترل عضالت روی کشکک بیشتر شده باعث بهبود عملکرد تعادلی افراد میشود. در خصوص تأثیر مثبت انجام تمرینات در آب بر مبتالیان به سندروم درد پاتلوفمورال باید به برخی خصوصیات درمانی ویژۀ آب توجه کرد: شناوری بر ضد جاذبه عمل میکند و بهوسیلۀ کاهش نیروهای فشارآورنده روی مفصل وزن بدن را کاهش میدهد. آب اندام آسیبدیده را به- گونهای حمایت میکند که بدون افزایش درد در وضعیت راحتی قرار گیرد )22(. همچنین خواص فیزیکی و دمای آب نقش مهمی در افزایش یا حفظ دامنۀ حرکتی مفصل ایفا میکنند از این رو حرکت در آب آسانتر و با درد کمتری انجام میشود )13(. نیروهای برهم زنندۀ ثبات و تعادل در آب نیز محیط مناسبی را برای فعالیتهای تعادلی و به چالش کشیدن سیستمهای درگیر در تعادل فراهم میکنند )17(. همچنین بهعلت افزایش زمان عکسالعمل تمرینات در محیط آب برای افراد دچار نقصان در تعادل مناسب است زیرا بهدلیل خاصیت ویسکوزیتۀ آب حرکات آهستهتر انجام میشود و در نتیجه افراد مدت زمان بیشتری برای ایجاد پاسخ و عکسالعمل در اختیار دارند )18 23(. از سوی دیگر بهدلیل چگالی آب انجام هر حرکتی در این محیط با مقاومت روبهرو میشود و این مقاومت باعث کاهش سرعت انجام حرکات و افزایش فعالیت عضالت نسبت به محیط خشکی میشود. کاهش تورم و نیروهای وارد بر مفاصل در آب موجب انجام آسان حرکات در دامنههای حرکتی بیشتر میشود و اثرات روانی مثبتی مانند افزایش روحیه و اعتمادبهنفس بیماران را به دنبال دارد )13 22(. از آنجا که عضالت در آب برای تثبیت موقعیتهای مختلف بدن بهطور مداوم فعالاند و حالت استراحت

13 301 مقایسۀ دو رورش تقویتی عضلۀ چهار سر رانی در... ایستایی وجود ندارد انجام تمرینات در آب موجب تقویت عضالت و در نتیجه بهبود تعادل میشود )19(. ماهیت تمرینات و مدت اجرای آنها عامل بسیار مهمی است که در بیشتتر مطالعتات بتهویتژه مطالعاتی که در موقعیتهای خاصی مانند محیط آب انجام میشود با محدودیتهتای بستیاری روبرو است. همچنین بیشتر مطالعات انجام شده در محیط آب جامعۀ میانستاالن را بتهعنتوان آزمودنی بررسی کردهاند و این امر نیز در خصوص نتایج بهدستآمتده متیتوانتد اثرگتذار باشتد. مانند همۀ مطالعات این پژوهش نیز دارای محدودیتهایی بود که از آن جمله میتوان بته تتک جنسیتی بودن و انتخاب تمریناتی اشاره کرد که در هر دو محیط آب و خشتکی قابلیتت انجتام داشته باشند. در این مطالعه سعی شد از پروتکل ورزشی شامل تمرینات ساده اثربخش رایتج و همسو با زندگی روزانه فرد استفاده شود بهطوری کته فترد بیمتار پتس از آمتوزش قتادر باشتد تمرینات را به راحتی در هر دو محیط آب و خشکی اجرا کند. نتایج پژوهش نشان داد انجام تمرین در هتر دو محتیط آب و خشتکی راهکتاری مناستب بترای کاهش درد و بهبود عملکرد و تعادل مبتالیان به درد پاتلوفمورال است. اگرچه تأثیر تمرینات در دو محیط درمانی )استخر و خشکی( تفاوت معنیداری نداشت میتانگین درصتد تغییترات درد عملکرد حرکتی و شاخص تعادل ایستا و پویا در گروه آب درمانی پس از انجام تمرینتات بیشتتر از گروه خشکی بود. این تفاوت در میانگین درصد تغییرات میتواند نشاندهندۀ اثربخشی بیشتر انجام تمرینات در آب در مقایسه با خشکی باشد و متخصصان علوم توانبخشی در درمتانهتای آتی مبتالیان به سندروم درد پاتلوفمورال میتوانند با توجه به فواید بیشمار تمرین درمتانی در آب از آن بهعنوان رویکردی نتوین و روشتی متؤثر در رونتد بهبتود مبتالیتان بته ستندروم درد پاتلوفمورال استفاده کنند. آنچه تاکنون دربارۀ این موضوع میدانستیم: تمرین درمانی در خشکی از طریق تقویت عضالت چهارسر رانی باعث کاهش درد بهبود عملکرد افزایش تعادل ایستا و پویای افراد مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال میشود. آنچه این تحقیق به اطالعات موجود اضافه میکند: حرکت درمانی در آب و هیدروتراپی با هدف تقویت عضالت چهارسر رانی موجب کاهش درد بهبود عملکرد بهبود تعادل ایستا و پویای افراد مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال میشود. با وجود اثرگذاری یکسان نتایج تمرینات در دو محیط آب و خشکی انجام تمرین درمانی در آب بهدلیل برخورداری از بعضی مزیتها مانند: داشتن محیط فرحبخش و شاد کاهش

14 مطالعات طب ورزشی شماره 31 بهار و تابستان دادن درد متحملشده در حین انجام تمرینات بهعلت کاهش بار واردشده بر مفصل و بهبود وضعیت روانی و افزایش حس اعتمادبهنفس در افراد بهعنوان روش درمانی تأثیرگذار و مفیدی در درمان مبتالیان به سندروم درد پاتلوفمورال توصیه میشود. منابع: 1. Goto, S. (2009). The effect of PFPS on hip and knee neuromuscular control on dynamic postural control task. Master of Science degree Thesis, The university of Toledo. 2. White, Lisa C. Dolphin, Philippa. Dixon, John. (2009). Hamstring length in patellofemoral pain syndrome. Journal of Physiotherapy of Elsevier. 95: Drukin, Robert C. Burkhalter, William E. King, Jennifer R. (2006). A guide to Patellofemoral Pain Syndrome (Runner s Knee). The Sport Medicine Patient Advisor. 4. Fagan V, Delahunt E. (2008). Patellofemoral pain syndrome: a review on the associated neuromuscular deficits and current treatment options. Br J Sports Med, 42; PP: Lankhorst,N., Bierma-Zeinstra, S., Van Middelkoop, M. (2012). Risk factors for patellofemoral pain: A systematic review. Journal of Orthopaedic and Sport physical therapy, 42; 2: Sawatsky, A., Bourne, D., Horisberger, M., Jinha, A., Herzog, W. (2011). Changes in patellofemoral joint contact pressure caused by vastus medialis muscle weakness. Clinical Biomechanics, 27: Keet JHL, Gray J, Harley Y, Lambert MI. The effect of medial patellar taping on pain, strength and neuromuscular recruitment in subjects with and without patellofemoral pain. Physiotherapy; 93 (2007) Grenholm A, Stensdotter AK, Häger-Ross C. (2009) Kinematic analyses during stair descent in young women with patellofemoral pain. Clinical Biomechanics; 24(1), Powers CM. Landel R, Perry J. (1996) Timing and intensity of vastus muscle activity during functional activities in subjects with and without patellofemoral pain. Phys Ther; 76(9), کورش فرد نگار. علیزاده محمدحسین. کهریزی صدیقه.) 1388 (. "مقایسۀ تعادل پویا در فوتسالیست های زن مبتال به سندرم درد پتالفمورال و افراد سالم". نشریه طب ورزشی. شماره Aminaka, N., Gribble, PA. (2008). Patellar Taping, Patellofemoral Pain

15 300 مقایسۀ دو رورش تقویتی عضلۀ چهار سر رانی در... Syndrome, Lower Extremity Kinematics, and Dynamic Postural Control. Journal of Athletic Training. Vol مختاری نیا حمیدرضا. ابراهیمی تکامجانی اسماعیل. صلواتی مهیار.) 1381 (. بررسی مقایسهای شاخصهای ثباتی دینامیک در افراد مبتال به درد پاتلوفمورال. مجله توانبخشی دوره ششم شماره سوم. 13. Spiers Sh.(2010). Comparison of the Effects of Aquatic and Land-Based Balance Training Programs on the Proprioception of College-Aged Recreational Athletes. Master of Science degree Thesis, The university of Baylor. 14. Powers CM. (1998) Rehabilitation of patellofemoral joint disorders: a critical review. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy; 28(5), Duffey MJ, Martin DF, Cannon DW, Craven T, Messier SP. (2000) Etiologic factors associated with anterior knee pain in distance runners. Medicine and Science in Sports and Exercise; 32(11), Powers CM, Perry J, Hsu A, Hislop HJ. (1997) Are patellofemoral pain and quadriceps femoris muscle torque associated with locomotor function?. Physical Therapy; 77(10), Piva, S. (2005). Association between impairment and function in individuals with patellofemoral pain syndrome. Thesis D.R University of Pittsburgh. 18. Nakagawa TH, Baldon Rde M, Muniz TB, Serrão FV. Relationship among eccentric hip and knee torques, symptom severity and functional capacity in females with patellofemoral pain syndrome. Physical Therapy in Sport; 12(3), Natri A, Kannus P, Järvinen M. (1998) Which factors predict the long-term outcome in chronic patellofemoral pain syndrome? A 7-yr prospective follow-up study. Medicine and Science in Sports and Exercise; 30(11), بلوچی رامین. غیاثی آذر. نادری عین اهلل. )1391(. بررسی اثر بخشی یک دوره تمرین درمانی منتخب بر کنترل پاسچر دینامیک بیماران مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران. دوره نوزدهم شماره اول. 21. Lund, H et al.(2008). A randomized controlled trial of aquatic and land-based exercise patients with knee osteoarthritis. J Rehabil Med; 40: ب. یتس آ. هانسون ن. )1388(. حرکت درمانی در آب. ر. مهدوی نژاد. ر. بهارلوئی. )مترجم(. اصفهان: جهاد دانشگاهی 23. Silva LE, Valim V, Pessanha AP, et al.(2008). Hydrotherapy versus conventional land-based exercise for the management of patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. Phys Ther; 88(1):

16 مطالعات طب ورزشی شماره 31 بهار و تابستان گوهرپی شاهین. فکور محمد. خالصی وحید. عمرانی آنیتا. شاطرزاده محمدجعفر.) 1386 (. "بررسی ارتباط بین نتایج آزمونه یا عملکردی و مقادیر ایزوکینتیکی قدرت عضالت اطراف مفصل زانو در بیماران مبتال به نشانگان درد مفصل کشککی-رانی". فصلنامه توانبخشی. دوره ششم. شماره Nijs, J., Van Geel, C., Van Der auwera, C., Van De Velde, B. (2006). Diagnostic value of five clinical tests in patellofemoral pain syndrome. Journal of Manual Therapy; 11: Hamstra-Wright, Karrie L. Buz Swanik, C. Ennis, Theresa Y. Swanik, Kathleen A.(2005). Joint Stiffness and Pain in Individuals With Patellofemoral Syndrome. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. Vol Bennell K, Bartam S, Crossley K, Green S.(2002). Outcome measures in PFPS: Test retest reliability and interrelationships. Physical Therapy in Sport;1: kujala UM, et al. (1993). Scaring of patellofemoral disorders arthroscopy. 29. Negahban H, Pouretezad M, Yazdi MJ, Sohani SM, Mazaheri M, Salavati M, Aryan N, Salehi R. (2012). Persian translation and validitation of kujala patellofemoral scale in patients with patellofemoral pain syndrome. Disability and rehabilitation. Informa Uk Ltd. Vol. 34, No.26, Pages Besier, Thor F. Fredericson, Michael. Gold, Garry E. Beaupre, Gary S. Delp, Scott L.(2009). Knee muscle force during walking and running in patellofemoral pain patients and pain free controls. Journal of biomechanics. 31. Panjan, Andrej., Sarabon, Nejc. (2010). Review of methods for evaluation of human body balance. Sport Science Review, vol. XIX, No Paula K., Yim-Chiplis., Laura AT. (2000). Defining and measuring balance in adults. Biol Res Nurs; 1: Robinson, R., Gribble, P. (2008). Support for a Reduction in the Number of Trials Needed for the Star Excursion Balance Test. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 89, Kinzey, SJ., Armstrong CW.(1998). The reliability of the star-excursion test in assessing dynamic balance. J Orthop Sports Phys. 27(5): Olmsted, L., Carciat, C., Hertel, J., Shultz, S. (2002). Efficacy of the Star Excursion Balance Tests in Detecting Reach Deficits in Subjects With Chronic Ankle Instability. Journal of Athletic Training;37(4): Munro, A., Herrington, L. (2010). Between-session reliability of the star excursion balance test. Physical Therapy in Sport; 11: Gribble, P., Hertel, J. (2003). Consideration for the normalizing measure of the star excursion balance test. Measure Phys Edu Exer Sci. 7(9): PP:

17 309 مقایسۀ دو رورش تقویتی عضلۀ چهار سر رانی در Dolak, k., Silkman K, Mckeon J, Hosey R, Lattermann C, Uhl T. (2011). Hip Strengthening Prior to Functional Exercises Reduces Pain Sooner Than Quadriceps Strengthening in Females With Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized Clinical Trial. journal of orthopaedic & sports physical therapy. Vol41, Number مهرپور ع یل اصغر. )1391(. تأثیر برنامه تمرین در آب بر تعادل ایستا و پویای مردان دارای سندروم درد کشککی- رانی. دومین همایش ملی تخصصی بیومکانیک و فناوری ورزشی. 40. Stensdotter AK, Grip H, Hodges PW, Hager-Ross C. (2008). "Quadriceps activity and movement reactions in response to unpredictable sagittal supportsurface translations in women with patellofemoral pain". Journal of Electromyography and Kinesiology, 18(2); PP: Binda, S., Culham, E. and Brouwer, B. (2003) Balance, muscle strength, and fear of falling in older adults.experimental Aging Research 29, Carter, N., Khan, K., Mallinson, A., Janssen, P, Heinonen, A., Petit, M. and McMay, H. (2002). Knee extension strength is a significant determinant of static and dynamic balance as well as quality of life in older community-dwelling women with osteoporosis. Gerontology 48, Stane ML, Powers ME. ) 2005(. The effects of plyometric training on selected measures of leg strength and power when compared to weight training and combination weight and plyometric training. J Athl Train; 42(3): Kalapotharikos, V., Michalopuulou, M., Tokmakidis, S., Godollas, G., Strimpakos, N. and Karterollotis, K. (2004). Effects of a resistance exercise programme on the performance of inactive older adults. International Journal of Therapy and Rehabilitation 11, Vanderhoek, K., Coupland, D. and Parkhouse, W. (2000). Effects of 32 weeks of resistance training on strength and balance in older osteopenic/osteoporotic women. Clinical Exercise Physiology 2, فالح علیرضا خیام باشی خلیل رهنما نادر قدوسی نوید. )1391(. مقایسه اثر تقویت عضالت دورکننده و چرخاننده خارجی مفصل ران با عضالت چهارسر در بیماران مبتال به سندروم درد کشککی رانی. مجله پژوهش در علوم توانبخشی سال 8 شماره Sadeghi, H., Alirezaei F. (2008). Effect of a training exercise on the water balance in elderly women. Iranian Journal of Aging; 2(6):

18 مطالعات طب ورزشی شماره 31 بهار و تابستان صحبتیها مهدی. اصالنخانی محمدعلی. فارسی علیرضا. )1391(. مقایسه تأثیر تمرین در آب و بیرون از آب بر تعادل ایستا و پویای مردان سالمند. مجله سالمندی ایران سال 6 شماره : Roth, A.E., Miller, M.G., Ricard, M., Ritenour, D., & Chapman, B.L. (2006). Comparisons of static and dynamic balance following training in aquatic and land environments. Journal of Sport Rehabilitation, 15; ارجاع مقاله به روش APA یلفانی علی رئیسی زهرا )1392( مقایسۀ دو روش تقویتی عضلۀ چهارسر رانی در محیط خشکی و محیط آب بر درد عملکرد تعادل ایستا و پویای زنان مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال مطالعات طب ورزشی ارجاع مقاله به روش vancouver یلفانی علی رئیسی زهرا. مقایسۀ دو روش تقویتی عضلۀ چهارسر رانی در محیط خشکی و محیط آب بر درد عملکرد تعادل ایستا و پویای زنان مبتال به سندروم درد پاتلوفمورال مطالعات طب ورزشی 1392 )13(: